Kalça Displazisinin Etiyolojisi ve Patogenezi
Özet
Kalça displazisi; büyük ırk köpeklerde, büyüyen femur başının ve acetabulumun oluşturduğu kuvvetlere bağlı olarak kalçadaki instabilitenin değiştiği, oldukça sık rastlanılan biyomekanik bir hastalıktır. Bu durum eklemin büyümesini ve şekillenmesini etkiler, anormal eklem yapısına ve sekonder olarak dejeneratif eklem hastalığına sebep olur. Son yıllarda yapılan çalışmalar, kalça displazisi’nin insidensini azaltmaya yönelik olarak hastalığın temelinde yatan etiyopatogenez ve erken teşhis ile ilgilidir. Kalça displazisi’nin kontrolünde, dejeneratif eklem hastalığı’nın önüne geçmek esastır, bu ise erken teşhisi gerektirmektedir. Bu amaçla, birçok klinik ve radyolojik tanı yöntemleri geliştirilmiştir.
Giriş
gelen iki sözcüğün birleşmesiyle oluşmuştur. Kalça displazisi, en basit tanımıyla “kalçanın kusurlu gelişimi”dir. Henricson tarafından daha geniş olarak; “erken yaşta kalça ekleminde
subluksasyona yol açabilen ve sonuçta acetabular dolgunluk ve caput femoris’te yassılaşma gibi
dejeneratif eklem hastalığı’na ilişkin değişikliklere sebep olabilen çeşitli dereceli eklem laksitesi” şeklinde tanımlanmıştır. Genel olarak kabul edilen dünyada KD tanısal skorlama sistemleri olmuştur. Sıkı sıkıya ve iyi uygulanan kalça displazisi kontrol programlarına rağmen kalça
displazisi’nin görülme sıklığı hala yüksektir. Hastalık köpek sahipleri, yetiştiriciler, köpek ajansları ve veteriner hekimler için büyük kaygı ve sıkıntı kaynağıdır. Çünkü kalça displazisi ve sonrasında gelişen dejeneratif eklem hastalığı ağrı, hareket güçlüğü ve uzun süreli çalışmayı engelleyici bir tablo oluşturmaktadır.
Eklem Laksitesi Nedir ve Nasıl Ölçülür?
Kalça displazisi, kalça eklemi gevşekliği ile ilişkilidir. Kalça gevşekliğine neden olan faktörler henüz
tam olarak belirlenememiştir. Fakat sinovyal sıvı hacminin rol oynadığı düşünülmektedir. Gevşeklik
ve sinovyal sıvı hacmi ile kalça eklemi dejenerasyonunda görülen çeşitlilik yeterince açıklanamamaktadır. Bu durum bize standart ventrodorsal radyografilerde sağlıklı görülen kalça ekleminde nasıl dejeneratif eklem hastalığı gelişebildiğini, buna karşın kötü görülen eklem yapısına sahip tüm köpeklerde neden dejeneratif eklem hastalığı oluşmadığını açıklamaktadır. Benzer şekilde distraksiyon radyografide aşırı pasif eklem gevşekliği tanısı konulmuş köpeklerde dejeneratif eklem hastalığı oluşumu farklılık göstermektedir.
tam olarak belirlenememiştir. Fakat sinovyal sıvı hacminin rol oynadığı düşünülmektedir. Gevşeklik
ve sinovyal sıvı hacmi ile kalça eklemi dejenerasyonunda görülen çeşitlilik yeterince açıklanamamaktadır. Bu durum bize standart ventrodorsal radyografilerde sağlıklı görülen kalça ekleminde nasıl dejeneratif eklem hastalığı gelişebildiğini, buna karşın kötü görülen eklem yapısına sahip tüm köpeklerde neden dejeneratif eklem hastalığı oluşmadığını açıklamaktadır. Benzer şekilde distraksiyon radyografide aşırı pasif eklem gevşekliği tanısı konulmuş köpeklerde dejeneratif eklem hastalığı oluşumu farklılık göstermektedir.
Fakat ventrodorsal radyografide kötü ekleme sahip bireylere karşı distraksiyon radyografide sağlıklı
ekleme sahip bireylerde nadiren dejeneratif eklem hastalığı görülür. Diğer taraftan kalça ekleminde
dejeneratif eklem hastalığı’nın radyografik belirtileri yanlış negatiflik göstermez.
Yine kalça palpasyon testleri (Ortolani Palpasyonu, Barlow Testi, Barden Testi) sonuçlarının kalça ekleminde dejeneratif eklem hastalığı’nın kesin göstergesi olduğu da ispatlanamamıştır.
Puerto ve ark. distraksiyon radyografide gevşeklik ile klinik muayene yöntemi olan Ortolani
Palpasyonu’nun orta dereceli ilişkisini saptamışlar,ancak dejeneratif eklem hastalık’lı radyografiye
sahip köpeklerde benzer ilişki bulamamışlardır. İlginç olan OFA (Orthopaedic Foundation of
Animals-Hayvan Ortopedi Derneği)’ne göre iyi derecelendirilen köpeklerin %33’ünde pozitif
Ortolani bulgusu saptanmıştır. Kalça gevşekliği ile kalçanın dejeneratif eklem hastalığı arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılması için Smith ve ark. kalça eklem gevşekliğini iki gruba ayırmışlardır:
Puerto ve ark. distraksiyon radyografide gevşeklik ile klinik muayene yöntemi olan Ortolani
Palpasyonu’nun orta dereceli ilişkisini saptamışlar,ancak dejeneratif eklem hastalık’lı radyografiye
sahip köpeklerde benzer ilişki bulamamışlardır. İlginç olan OFA (Orthopaedic Foundation of
Animals-Hayvan Ortopedi Derneği)’ne göre iyi derecelendirilen köpeklerin %33’ünde pozitif
Ortolani bulgusu saptanmıştır. Kalça gevşekliği ile kalçanın dejeneratif eklem hastalığı arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılması için Smith ve ark. kalça eklem gevşekliğini iki gruba ayırmışlardır:
1. Pasif eklem laksitesi,
2. Fonksiyonel eklem laksitesi .
Pasif kalça laksitesi, güçlü sedasyon veya anestezi altında, ayakta olmayan bir köpekte palpasyon
ile veya kalça radyografisi üzerinde gevşekliğin ölçümü ya da değerlendirilmesine dayanır. Gevşekliğin bu şekli rölatif ve klinik olarak kolaylıkla ölçülür.
Fonksiyonel kalça laksitesi ise, köpek ayaktayken ve kalçaya yük binmişken meydana gelen gevşekliğin patolojik şeklidir. Fonksiyonel kalça gevşekliği ölçülemez, sadece pasif gevşeklik kalitatiftir. Bazı çalışmalar, bir köpeğin pasif kalça eklem gevşekliği olmaksızın fonksiyonel kalça eklem gevşekliğine sahip olamayacağını göstermektedir.
Pasif kalça eklem gevşekliğinin ne zaman ve nasıl fonksiyonel kalça eklem gevşekliğine geçeceği bilinmemektedir. Fakat çevresel stres-gerilim yapıcılar rol oynamaktadır ve ne zaman bu geçiş olursa femur başı ağırlık taşıyan güçler altında laterale doğru çıkar. Bu olayda aynı zamanda önemli derecede eklem kıkırdağında temas alanı azalır ve kalça etrafında rotasyonel hareketlerin dengelenmesi için gerekli kas güçleri artar. Kaslar, ligamentler ve eklem kapsülünde oluşan çeşitli dereceli laksite, caput femoris’in acetabulum içinde fazla hareket etmesine izin verir, caputun bu aşırı hareketliliği de ekleme ilişkin yapıların malformasyonu ile sonuçlanır.
Osteoartrit ise, tedavi edilmeyen veya belirlenmeyen kalça displazisi’nin uzun dönemde görülecek
sonucudur. Dolayısıyla kalça displaizi’li köpeklerde genç yaşta görülen eklem laksitesi ile sonuçta oluşan osteoartrit arasında bir bağlantı mevcuttur.
sonucudur. Dolayısıyla kalça displaizi’li köpeklerde genç yaşta görülen eklem laksitesi ile sonuçta oluşan osteoartrit arasında bir bağlantı mevcuttur.
Kalça displazi’li pek çok köpek geriatrik yıllara kadar klinik belirti göstermeyebilir. Genetik olarak kalça displazisi’ne predispoze köpekler normal kalça eklemi ile doğarlar ve eklem laksitesinin radyolojik olarak belirlenebilmesi yaklaşık 2 aylık yaştan sonra olur ve dejeneratif eklem hastalığı genellikle 4-6 aylık yaştan sonra oluşur. Bu durum daha önce dejeneratif eklem hastalığı’nın bifazik
bir şekilde oluştuğu hipotezini doğurmaktadır.
Osteoartrit, 2 yaştan önce yüksek oranda oluşmaktadır.
Bununla beraber, dejeneratif eklem hastalığı’nın görülme sıklığının tüm yaşlarda aynı olduğunu
yeni araştırmalar göstermektedir. Ağrı ve klinik topallık, radyolojik osteoartrit ile birlikte olabilir
ya da olmayabilir. Radyografik osteoartrit’in, klinik belirtiler ortaya çıkartması beklenemez. Bu
karakteristik hastalık fenotipinin latent (gizli) şeklidir ve dejeneratif eklem hastalığı olarak isimlendirilir
Etiyoloji
Kalça displazisi primer olarak ergin ağırlığı 15 kg.’ın üzerinde olan büyük ve dev ırk köpeklerdegörülürken; bu hastalık daha küçük köpek ırklarında da ve hatta kedilerde de kaydedilmiştir.
Predispoze ırklar arasında Rottweiler, Alman Çoban Köpeği, Saint Bernard, Golden Retriever, Labrador Retriever en başta sayılabilir
Genetik ve genetik olmayan faktörler; vücut büyüklüğü, büyüme oranı, beslenme, diyete bağlı kalsiyum ve diğer katyonların aşırı alınması, endokrinolojik etkiler ve kas yapısı etiyolojide rol oynayan faktörlerdir.
Doğumda normal bir yapıda olan kalça ekleminin, dislokasyona karşı poligenik bir predispozisyonu
vardır. Genetik faktörlere ek olarak köpeğin anatomik yapısının özelliği, büyüme oranı, vücut ağırlığı, genel kondüsyon ve aktivitesi gibi bireysel özellikler de hastalığın etiyolojisinde rol oynamaktadır.
vardır. Genetik faktörlere ek olarak köpeğin anatomik yapısının özelliği, büyüme oranı, vücut ağırlığı, genel kondüsyon ve aktivitesi gibi bireysel özellikler de hastalığın etiyolojisinde rol oynamaktadır.
Hızlı büyümenin osteoartrit oluşumu için ana faktör olduğu belirtilmektedir. Büyüme hızının,
büyük ırklarda kalça ekleminin gelişimini negatif etkilediği bildirilmiştir. Özetle; hastalığın büyük
ve dev ırk köpeklerde daha fazla görülmesinin bu ırklarda hızlı büyüme ve hızlı kilo artışının da
kalça displazisi’nin oluşumunda en büyük hazırlayıcı faktörlerden birisi olduğunu göstermektedir.
büyük ırklarda kalça ekleminin gelişimini negatif etkilediği bildirilmiştir. Özetle; hastalığın büyük
ve dev ırk köpeklerde daha fazla görülmesinin bu ırklarda hızlı büyüme ve hızlı kilo artışının da
kalça displazisi’nin oluşumunda en büyük hazırlayıcı faktörlerden birisi olduğunu göstermektedir.
Güçlü kas yapısına sahip olan köpeklerin kalça eklemleri, zayıf yapılılara oranla, daha normal yapıdadır. Vücudun yağ oranı kalça displazisi’nin görülme sıklığı ile doğru orantılıdır. Örneğin; yağ
oranı %5-10 olan köpekler daha hantal, gevşek ve yumuşak bir kas ve deri yapısına sahiptirler; bu
oranın %1-2 olduğu köpeklerin ise daha düzgün, belirgin, sert, sıkı bir kas ve deri yapıları vardır.
oranı %5-10 olan köpekler daha hantal, gevşek ve yumuşak bir kas ve deri yapısına sahiptirler; bu
oranın %1-2 olduğu köpeklerin ise daha düzgün, belirgin, sert, sıkı bir kas ve deri yapıları vardır.
Patogenez
postnatal gelişiminin normal olabilmesi için caput femoris ile acetabulum arasında tam bir uyum olmak zorundadır. Eklem kapsülü ve çevresel dokulardaki değişiklikler doğum ile 60 günlük dönem
arasında meydana gelir.
Bu değişiklikler, ilk olarak laks veya stabilizasyon bozukluğu/instabilite olarak ortaya çıkar. Eklem stabilizasyonu bozukluğunda ise ağırlığın eklem üzerinden aktarımı bozulmaktadır. Laksite veya subluksasyonda eklemdeki temas yüzeyinin azalması ile caput femoris’e ve aynı zamanda da acetabular kaviteye, normal aktiviteler sırasında bile uygulanan kontakt basınç artar. Artan bu basınç sebebiyle de caput femoris deformasyonu artar ve maruz kalınan bu stresi kompanze ederek, oluşması muhtemel olan bir luksasyonu önlemek için de acetabular kemikte ekzostozlar oluşur. Normal bir kalça ekleminde, acetabulumun dorsal kenarı ile caput femoris’in craniolateral ve craniodorsal kısımları hafif tempolu koşu sırasında en çok basınca maruz kalan bölgelerdir.
Genç yaşta ağır egzersiz ve aşırı beslenme ile aşırı kilo hem kıkırdaksal acetabular kenar, hem
de kısmen ağırlığı yüklenen caput femoris’te aşırı mekanik strese sebep olur. Bunlar da kıkırdak deformasyonu ve kıkırdak fibrillasyonuna sebep olabilir ki, her ikisi de ağrılı olup sığ bir acetabulumun ve artritik bir eklemin oluşmasına yol açar. Kıkırdak fibrilasyonu, eklem effüzyonu ile ağrılı sinovitise sebep olur, sonuç olarak lig. teres ve eklem kapsülünde kalınlaşma, eklem kenarlarında osteofit formasyonu meydana gelir.
de kısmen ağırlığı yüklenen caput femoris’te aşırı mekanik strese sebep olur. Bunlar da kıkırdak deformasyonu ve kıkırdak fibrillasyonuna sebep olabilir ki, her ikisi de ağrılı olup sığ bir acetabulumun ve artritik bir eklemin oluşmasına yol açar. Kıkırdak fibrilasyonu, eklem effüzyonu ile ağrılı sinovitise sebep olur, sonuç olarak lig. teres ve eklem kapsülünde kalınlaşma, eklem kenarlarında osteofit formasyonu meydana gelir.
Son literatürlerde, bazı araştırmacıların kalça displazisi’ni patogenezine göre 2 grupta inceledikleri
karşımıza çıkmaktadır. Buna göre kalça displazisi;
karşımıza çıkmaktadır. Buna göre kalça displazisi;
1. Acetabular kalça displazisi,
2. Femoral kalça displazisi olarak 2 guruba ayrılmaktadır.
Acetabular kalça displazisi:
Çoğunlukla karşımıza çıkan kalça displazisi tipidir.Osteoartritik değişiklikler sonucunda dorsal acetabular kenar açısının artması ve eklem laksitesi ile karakterizedir. Acetabulumun gelişimisırasında, caput femoris’in acetabuluma doğru yanlış açılarda itme gücü uygulaması ya da
acetabulumun normal gelişimini tamamlayamamasına bağlı olarak acetabular sığlaşma şekillenir.
Basış esnasında femur başı laterale deviye olur ve kısa süre sonra ise eklemde kırıklar şekillenir, eklem kapsülünde gerilme ve yangı oluşur (Şekil 1).
Femoral kalça displazisi:
(inklinasyon ve anteversiyon açıları) bağlı olarak şekillenen eklem uyumsuzluğu ve eklem kapsülünün gerilmesi ile karakterize olan displazi tipidir (Şekil 2) .
 | |||
| Şekil 1. Bir köpekte sağ kalça ekleminde acetabular kalça displazisi (Bilgili’den) |
Kalça displazisi’nin patogenezinde eklemin stabilizasyon bozukluğuna yol açan faktörler yatar;
osteoartrit’in patogenezi ise, bu stabilizasyon bozukluğu sebebiyle oluşan anormal biyomekanik
güçlere bağlıdır.
osteoartrit’in patogenezi ise, bu stabilizasyon bozukluğu sebebiyle oluşan anormal biyomekanik
güçlere bağlıdır.
 |
| Şekil 2. Bir köpekte sağ kalça ekleminde femoral kalça displazisi (Bilgili’den). |
Kalça ekleminin stabilitesini etkileyen faktörler, eklemin konformasyonundan sorumlu olan faktörlerdir.
Bunlar; çeşitli ossifikasyon merkezlerinden köken alarak meydana gelen kemik füzyonu, eklemi
destekleyen yumuşak dokunun bütünlüğü (lig. teres, eklem kapsülü, sinovyal sıvı, kaslar) ve ekleme
etkiyen biyomekaniksel kuvvetlerdir (vücut ağırlığı vb.).
destekleyen yumuşak dokunun bütünlüğü (lig. teres, eklem kapsülü, sinovyal sıvı, kaslar) ve ekleme
etkiyen biyomekaniksel kuvvetlerdir (vücut ağırlığı vb.).
Acetabular gelişimin devam ettiği ilk 4 aylık dönem içerisinde caput femoris’in acetabular kaviteye
doğru itilmesini sağlayan biyomekaniksel kuvvetlerin yönü ve gücü uygun değilse veya yeterli değilse acetabulumda yeterli bir derinlik sağlanamaz. Vakum benzeri eklem içi bir hidrostatik kuvvetinde de pasif eklem laksitesi, yani eklem stabilitesi üzerinde etkili olduğu son yıllarda tespit edilmiştir.
doğru itilmesini sağlayan biyomekaniksel kuvvetlerin yönü ve gücü uygun değilse veya yeterli değilse acetabulumda yeterli bir derinlik sağlanamaz. Vakum benzeri eklem içi bir hidrostatik kuvvetinde de pasif eklem laksitesi, yani eklem stabilitesi üzerinde etkili olduğu son yıllarda tespit edilmiştir.
Kalça displazi’li köpeklerin eklem kapsülü, normal bir eklem kapsülünden belirgin şekilde zayıftır.
Kalça eklemi nötr pozisyondayken eklem en başta atmosferik basınç ile stabilize edilir (vakum fenomeni), fakat fleksiyon ve ekstensiyondayken eklem kapsülünün mekanik gücü önem taşımaktadır.
Eklem kapsülünün mekanik gücü ise ihtiva ettiği kollajen miktarına ve kompozisyonuna bağlıdır.
Buna ilişkin kollajen, prokollajen ile eklem laksitesinin oluşması arasındaki bağlantıya yönelik
çalışmalar yapılmaktadır (örneğin; sinovyal sıvıdaki prokollajen tip-III aminotermal-PIIINPkonsantrasyonu kalça displazi’li köpeklerde değişmektedir).
Caput femoris’in acetabulumda tutulmasında, lig.teres’ten çok eklem kapsülü ve pelvik kaslar etkili
olmaktadır. Os coxae ve femurun mineralizasyonu ve osseöz füzyonu için gereken dönemin oldukça uzun olması (yaklaşık 6 ay), eklemin konformasyonunu etkileyecek anormal iç ve dış kuvvetlere karşı eklemi predispoze kılmaktadır.
olmaktadır. Os coxae ve femurun mineralizasyonu ve osseöz füzyonu için gereken dönemin oldukça uzun olması (yaklaşık 6 ay), eklemin konformasyonunu etkileyecek anormal iç ve dış kuvvetlere karşı eklemi predispoze kılmaktadır.
Ossifikasyona ilişkin spesifik bir anormal gelişim tespit edilmiştir, ancak kalça displazi’li köpeklerin
proksimal femoral epifizlerinin geç mineralize olduğu görülmüştür. Os ilium ve os ischii’nin, özellikle ramus acetabulumu oluşturacak füzyonları gecikirse,
acetabulum erozyonu, ki bu daha çok kalça displazisi ile ilişkilidir, vücut ağırlığı ve pelvis kas
yapısı gibi faktörler tarafından etkilenir.
Kasların histopatolojik yapısı, eklem kapsülünün kompozisyonu ile eklem laksitesi arasındaki ilişkinin kalça displazisi’nin patofizyolozisinde etkileri konusundaki çalışmalar yapılmıştır. Pelvik kaslarla ilgili yapılan çalışmalara göre; kaslarda kalıtsal olarak veya gençlerde hareketten
sakınma sebebiyle gelişmemesine bağlı olarak oluşan atrofi dışında herhangi bir patolojitespit edilmemiştir. Os pubis’in iliopectineal eminensia’sından, femurun popliteal yüzeyine doğru
uzanan m. pectineus, displazik kalçalarda kısalmış veya spastik olduğu görülmüştür. Bu durum
caput femoris’in dorsal acetabular duvara doğru aşırı gergin şekilde çekilmesine ve dolayısıyla ağrıya yol açmaktadır. Duruş pozisyonunda her iki arka ekstremitede aşırı adduksiyon görülür.
Özge ÇAPTUĞ1, Hasan BİLGİLİ2
1 Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara-TÜRKİYE
2 Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı, Ankara-TÜRKİYE
1 Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara-TÜRKİYE
2 Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı, Ankara-TÜRKİYE
